Vado, mi opero e torno subito

Al congresso nazionale di chirurgia presentati oggi i primi risultati dell’innovativo metodo ERAS che con una serie di procedure ottimizzate assicura degenze più brevi (-30%),  minori complicanze, sensibili  risparmi e rapido recupero del paziente alla vita normale.

Grande taglio, grande chirurgo? Non più. La nuove tecniche mini invasive, i progressi dell’anestesia, il controllo del dolore e un’accurata preparazione del paziente consentono ormai interventi mirati al millimetro e drastiche riduzioni della degenza post-operatoria. Analoghi risultati sono però possibili anche nella chirurgia addominale maggiore e in altri interventi invasivi, grazie a una serie di innovative procedure denominate Fast Track Surgery (FTS, percorso veloce in chirurgia) o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS, degenza veloce dopo chirurgia).

Per mettere a punto un programma che il Ministero della Salute potrebbe estendere a tutti gli ospedali con il doppio scopo di ottimizzare il trattamento dei pazienti e di ridurre la spesa sanitaria, sono al lavoro in Italia alcuni gruppi, tra cui le equipe chirurgiche di Firenze del professor Francesco Tonelli (Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi) e al San Raffaele di Milano quella del professor Marco Braga.

I primi promettenti risultati sono stati presentati oggi a Firenze nel corso del 113° congresso nazionale della Società Italiana di Chirurgia (www.113.sichirurgia.org). Il bilancio tracciato dal professor Ferdinando Ficari, stretto collaboratore di Tonelli, offre dati numerici importanti: grazie alle procedure ERAS i tempi di degenza si sono ridotti del 30% (in media da 6 a 4 giorni), le complicanze non vanno oltre il 3 e il 5%, ma, soprattutto, i pazienti presentano una condizione psicofisica post-intervento assai migliore e tornano a una vita normale molto più rapidamente. Il segreto, a parte la professionalità dell’equipe chirurgica, sta essenzialmente nelle fasi, pre e post-operatoria della procedura.

Prima dell’operazione, ha ricordato Ficari, si cerca infatti di ottimizzare le funzioni cardiache, renali e polmonari. No a fumo e alcolici, sì a supporti nutrizionali orali che contengono particolari nutrienti in grado di stimolare le difese immunitarie (immunonutrizione) e di  colmare eventuali carenze nutrizionali, fino a ridurre il digiuno preventivo a sole due ore. Per l’intervento si associano anche una analgesia loco-regionale e tecniche chirurgiche mini-invasive. Inoltre si bada a mantenere una normale temperatura corporea (normotermia).

Nella fase post-operatoria è invece necessario controllare il dolore e prevenire nausea o vomito, mentre drenaggi, sonde e cateteri vanno usati il meno possibile. Il paziente è sollecitato a nutrirsi regolarmente e a rimettersi in movimento prima possibile. In sostanza, ha spiegato Ficari, ERAS mette in discussione molti aspetti negativi dei consueti metodi di gestione del paziente chirurgico. Sono stati analizzati i seguenti fattori:

1) preparazione intestinale per la chirurgia del colon: recenti studi clinici hanno dimostrato che la pulizia dell’intestino non è più necessaria, perché l’incidenza di complicanze post-operatorie è analoga o inferiore a quella osservata nei pazienti sottoposti a diete e pulizie intestinali per giorni prima dell’intervento chirurgico.

2) digiuno pre-operatorio: è stato dimostrato che il paziente può tranquillamente assumere bevande a base di maltodestrine anche fino a due ore prima dell’intervento. Ciò serve anzi a mantenere un buon livello di glicemia che eviti resistenze all’insulina e attenui la perdita di massa muscolare, ossia un calo di peso. Per questi motivi, anche in pazienti normalmente nutriti l’impiego

di miscele nutrizionali contenenti specifici nutrienti (immunonutrizione) e assunte per bocca 5-7 giorni prima del ricovero, ha dimostrato di migliorare o prevenire il deficit immunitario e di diminuire le complicanze post-operatorie.

“Tra le varie innovazioni della ERAS”, ha aggiunto il professore, “il digiuno pre e post-operatorio è senza dubbio una procedura destinata a cambiare abitudini consolidate in molti reparti di chirurgia, anche con lo scopo di ridurre il catabolismo proteico post-operatorio. E’ bene tenere presente che  dopo interventi di chirurgia impegnativi sia per il paziente che per il chirurgo, si può osservare una perdita di peso che corrisponde a circa 1-2 kg di massa magra”.

3) normotermia: mantenere la normale temperatura corporea durante e dopo l’operazione evita diverse complicanze. L’ipotermia è infatti un fattore di rischio dopo chirurgia,  specie se di durata superiore a due ore. Si ritiene infatti che la diminuzione di 1-3 °C conduca a un aumento del catabolismo e a un’incidenza di infezioni della ferita, aritmie cardiache e tachicardie ventricolari 2-3 volte superiori;

4) L’eccessiva infusione di liquidi: nei pazienti con una somministrazione dei liquidi per endovena molto più controllata e inferiore rispetto alle abitudine in corso, si osserva un significativo minor numero di complicanze, una ripresa più veloce delle funzioni intestinali e una degenza post-operatoria più breve: ovviamente vanno valutate correttamente le richieste (con un ideale bilancio idrico in pari) .

Anche le prime esperienze di tipo osservazionale condotte in questi anni sulla chirurgia polmonare, vascolare, ortopedica, urologica e dell’obesità, hanno del resto dimostrato una riduzione sia delle complicanze post-operatorie di ordine ‘medico’ (respiratorie, infettive, ecc.), sia della durata della degenza. Studi successivi condotti nella chirurgia colo-rettale hanno evidenziato che la ERAS è correlata anche a una diminuzione della morbilità di tipo chirurgico.

 Per eseguire correttamente la procedura è comunque necessario un team di professionisti ben addestrati e motivati: il chirurgo, l’anestesista, il rianimatore, il dietista, gli infermieri della sala operatoria e del reparto, i fisioterapisti. Sicuramente l’insuccesso può dipendere da problemi di turn-over del personale della sala operatoria (l’anestesista) o del reparto di degenza (chirurgo, infermieri, fisioterapisti), per cui alcune delle fasi stabilite possono risultare trascurate. Occorre perciò creare team appositi che possano garantire il massimo rispetto delle procedure.

Altrettanto importante è informare bene il paziente e la famiglia, che devono essere consapevoli dei vantaggi di una degenza ospedaliera ridotta, ma anche degli eventuali imprevisti. Questo facilita l’attuazione del programma, crea il necessario clima di fiducia ed evita sindromi ansiose.