Decreto Legge Balduzzi: ecco cosa cambia per la salute, la sicurezza e l’economia del Paese (III parte)

Proseguendo nella lettura del Decreto vediamo di seguito le norme che interessano l’ambito organizzativo della sanità che dovrebbe apportare maggiore efficienza al sistema. Vediamole:

• L’art. 4, titolato “Dirigenza sanitaria e governo clinico”, stabilisce regole per la nomina di direttori generali e direttori di strutture complesse, cioè i vecchi “primari”. Si è molto pubblicizzato questo articolo, specie il comma 7, attribuendogli un fine meritocratico perché dovrebbe far piazza pulita delle spartizioni partitocratiche. Il premier avrebbe affermato al riguardo “entra il merito, esce la politica”. La norma prevede la costituzione di commissioni di valutazione che si vorrebbero fossero “indipendenti”, in forza del fatto che tale commissione è costituita da tre direttori di struttura complessa della disciplina in questione, individuati mediante sorteggio. Questa commissione stila una terna di candidati da cui poi i Direttori Generali sceglieranno l’eletto.

  Tuttavia i Direttori Generali possono non attenersi a tale scelta “motivando analiticamente la scelta”. La prima osservazione è scontata: è a tutti noto che i commissari (cioè i primari) dovunque li si reperisca sono sempre stati, in buona sostanza, e salvo rare eccezioni, espressione della spartizione partitocratica. Si può, perciò, affermare che se “ab origine” si determina un vizio questo potrà replicarsi anche sugli atti consequenziali.

  La seconda osservazione è che non è mai stata una  mission impossible per un Direttore Generale intessere una “analitica motivazione” per poter decidere in maniera discrezionale. Ergo, a rigor di logica, non sembra si possa dire che la norma garantirà l’obiettivo di “assecondare il merito”.  Sempre lo stesso articolo prevede che l’operato della dirigenza sia sottoposto a valutazione. Glissiamo su “chi” dovrà farlo per non addentraci in un complesso reticolo di normative che identifica gerarchie e supporti a tali gerarchie. Ci si vuole invece soffermare sul “come”.  

  La norma prevede che gli “strumenti per la valutazione dei dirigenti medici e sanitari con incarico di direzione di struttura complessa e dei direttori di dipartimento debbano rilevare “la quantita’ e la qualita’ delle prestazioni sanitarie erogate in relazione agli obiettivi assistenziali assegnati, concordati preventivamente in sede di discussione di budget, in base alle risorse professionali, tecnologiche e finanziarie messe a disposizione, nonche’ registrano gli indici di soddisfazione degli utenti e provvedono alla valutazione delle strategie adottate per il contenimento dei costi tramite l’uso appropriato delle risorse”.

  E’ evidente che misurare  “la quantità” non rappresenta un grosso problema, sempre che gli strumenti siano affidabili. Ma le grosse difficoltà le si riscontrano sulla “qualità” che,  benché non impossibile, resta tuttavia ben più difficile  da misurare. Di conseguenza, si può affermare che probabilmente la valutazione, avverrà con gli stessi criteri con cui avvengono le nomine. Rilevare la soddisfazione degli utenti è molto importante, ma per esperienza, bisogna procedere con cautela e senza enfasi, perché è un terreno scivoloso dove bisogna tener conto che si registra maggior attendibilità per le segnalazioni negative piuttosto che per quelle positive.   Ciò potrà produrre, ancora una volta, la sopravvalutazione del dato quantitativo, e  di quello economico in particolare,  a scapito di quello assistenziale ed organizzativo.

  Abbiamo già visto che quantità in sanità non vuol dire necessariamente qualità, anzi a volte ne è la negazione; inoltre soprattutto per le Regioni sottoposte al piano di rientro dal debito il problema è cruciale e, pertanto, di salvaguardare, qualificare ed intensificare i servizi sanitari nemmeno a parlarne.   

• Molto pubblicizzata sui media un’altra iniziativa apparentemente molto innovativa prevista dal Decreto: strutture sanitarie extra ospedaliere aperte 7/7, h24 , cioè medici e prestazioni sempre disponibili in strutture territoriali che dovrebbero alleggerire il carico degli ospedali. Alcuni quotidiani (es Repubblica) hanno dedicato intere pagine al riguardo anche con illustrazioni di “prototipi” di tali ipotetiche strutture, dandole già quasi fatte o di imminente realizzazione.

  Doverosamente bisogna dire che tale organizzazione, laddove si fossero create le condizioni, era già prevista e quindi possibile con precedenti normative e Contratti di Lavoro, con definizioni varie: Medicina di associazione, Medicina di comunità, Casa della salute.

  Alcune Regioni, infatti, hanno già strutture operative in tal senso. A riprova, ancora Repubblica del 7 settembre, racconta che il distretto sanitario di Querceta (Lucca) ha già una struttura del genere che è cominciata circa 10 anni fa con la collaborazione di medici di famiglia, guardia medica, 118 e pertanto ritengono giustamente di aver anticipato la riforma; anche in Emilia Romagna, a Copparo (Ferrara), accade qualcosa di analogo, infatti il 10 settembre scorso  è stata inaugurata La Casa della salute “Terre e Fiumi” che erogherà servizi sanitari in associazione con il servizio 118 per sette comuni della provincia, come esito di un lavoro in atto da tempo.

  Si aggiunga che in moltissime Regioni (Campania inclusa) alcuni presidi sanitari ambulatoriali extra ospedale ci sono già, sono i poliambulatori dei distretti sanitari che non dovrebbero far altro che intensificare la loro attività: ma questi, manco a dirlo, avrebbero bisogno di risorse aggiuntive per poterlo fare. Purtroppo, però,  di risorse nel D.L. a questa voce non c’è traccia. L’avvio  di tale opzione è demandata alle Regioni senza alcun finanziamento. Pertanto è evidente che laddove per motivi vari non ci fossero condizioni e risorse (figurarsi se possono esserci nelle Regioni sottoposte a piano di rientro) , non c’è nessuna possibilità di attuare tale organizzazione. Per questo motivo alcuni sindacati medici (CGIL) su questa materia hanno definito il Decreto “illusionistico”.
   

• L’art. 2 si occupa dell’attività libero professionale intramuraria (intramoenia) cioè la possibilità per i professionisti sanitari di svolgere la libera professione all’interno delle strutture pubbliche. Anche qui nessuna vera novità di rilievo, anzi, si perpetua la contraddizione in termini (l’attività non è dentro le “mura” delle strutture pubbliche), ed infatti autorizza ancora la commistione tra ente pubblico e studio privato del professionista. Il medico, pertanto, potrà ancora praticare per conto della ASL (o Ospedale)  le visite presso il suo studio devolvendo una quota all’ASL (o A.O.). La novità consiste nel demandare alle Regioni l’attuazione di una non ben precisata “infrastruttura di rete per il collegamento telematico” che a decorrere da marzo 2013 servirebbe a espletare le procedure di prenotazione e controllo delle prestazione erogate. Ma ogni commento appare superfluo su tale contraddizione così stridente.
   
• Il Capo IV, art. 14, è dedicato alla “razionalizzazione di taluni enti sanitari”. All’ INMP (Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti ed il contrasto delle malattie della Povertà) vengono erogati non pochi spiccioli bensì 5 milioni nel 2012 e 10 mln. nel 2013. Fermo restante che si apprezza l’attenzione a tali fasce di popolazione ci si chiede perché dedicare un ente separato a tale bisogna e non favorire, invece, un settore specifico “dentro” il S.S.N. La separatezza, si sa, disperde in molti rivoli le risorse e rende più facile il rischio di duplicazioni e incontrollabilità. Ma forse la spiegazione potrebbe essere che consentono nomine, ed un sistemare di poltrone, anche magari per i politici. E poi forse, chissà, si potrebbe perfino pensare che, con l’erosione progressiva, ma imminente, del S.S.N. universale, prevedere un ente sottodimensionato (dedicato solo ai poveri e di contrasto dei casi più gravi, dato che i ricchi hanno altre tutele) serva ad attutire il colpo della perdita di uno dei maggiori diritti del welfare: un servizio sanitario universale, equo, solidale e garantito. 

Queste le principali norme del Decreto. Altre riguardano le responsabilità professionali dei sanitari  confidando in un alleggerimento della medicina difensiva (art. 3); disposizioni in materia di edilizia sanitaria (art. 6) perpetuando ancora commistioni tra pubblico e privato con la finanza di progetto per la dismissione di strutture vetuste. E anche qui, ahimè, si intravede una dismissione del patrimonio pubblico.

Abbiamo visto, attraverso l’esame degli articoli esaminati come, in tutta franchezza, solo pochi punti sono veramente nuovi, benché non rivoluzionari; per il resto è un ribadire norme già esistenti e per altri sono indicazioni di principio e buone intenzioni non prescrittive affidate alla discrezionalità e  soprattutto alle risorse degli enti locali (Regioni, etc). Altre buone intenzioni preliminari e non approvate, sono naufragate sugli scogli delle opportunità erariali (ad es. la prevenzione delle ludopatie).

Ma su tutte (e la dichiarazione del premier sull’asset produttivo ne è prova) aleggia lo spirito – spettro dell’ economicismo molto rigoroso, anzi intransigente sui conti che riguardano i servizi pubblici che erogano servizi /diritti ai cittadini che per questi servizi pagano le tasse. Pertanto non è difficile, date le condizioni attuali di crisi italiana e mondiale (ma questo argomento meriterà un altro approfondimento), intravedere un altro spettro che accompagna il primo: la dismissione dei servizi, la smobilitazione totale del Welfare State. Ciò è già in parte avvenuto con  la caduta dei diritti e la presa di distanze dai valori che lo accompagnano.

Il terrore indotto dal fantasma della crisi ci sta convincendo che non c’è nulla di cui reclamarne il diritto: diritti che, si vuole ricordare, discendono da diritti costituzionali per i quali si pagamento le numerose tasse; ma queste, invece, in minima parte tornano ai cittadini, sempre più sono dirottate per soccorrere le grandi banche e per mantenere una classe politica e dirigente inetta e ingorda. Tutto ciò ci sta spingendo a viva forza nell’arido studio del Ragionier Rossi (o Monti) che appare meno rigoroso e più benevolo le lobby (anche quelle partitiche), e le corporation. Prova ne sono acquisti francamente insensati, quali ad esempio i 90 aerei F35 per un costo totale di 11 miliardi di euro. E di questi tempi non sono certamente bruscolini.

Approfondimento Decreto Sanitario  I parte
Approfondimento Decreto Sanitario  II parte